脂質異常症は血液中のコレステロールや中性脂肪が多くなったり少なくなったりする病気で、様々な異常の総称になります。コレステロールや中性脂肪はお互いに影響しあうため、生活習慣の改善や薬での治療で思うような結果が出ないことも多い、複雑な病態です。
脂質異常症は、心筋梗塞や脳梗塞といった動脈硬化症に対するリスク因子として、糖尿病や高血圧症と並んで非常に重要な病態ですので、しっかりと管理をすることが大事です。
日本動脈硬化学会より各項目の目標値が示されていますので、目標値を上回る項目がある人は、頸動脈エコーやCAVIなど動脈硬化症のスクリーニング検査をお勧めします。

コレステロールの項目が複数ありますが、コレステロール自体の種類が違うわけではなく、コレステロールを包み込むリポタンパクの違いでHDLやLDLという冠が付きます。実は、動脈硬化の原因はコレステロールそのものではなく、リポタンパクになります。リポタンパクとは、血液中のコレステロールや脂質がタンパク質と結合した複合体です。

HDLやLDLといった多種のリポタンパクに含まれるコレステロールを全て合計した数値になります。コレステロールは細胞の壁など、身体にとって必要不可欠な物質になります。したがって、血液中のコレステロールの合計ではなく、「コレステロールがどのリポタンパクに含まれているか」が重要になりますので、極端に高い数値でなければ、総コレステロールの数値だけで一喜一憂する必要はありません。

日本人は一般的にHDLコレステロールが多い人種であり、殆どの人が正常範囲です。
タバコを吸う人、糖尿病がある人、肥満体型の人などでHDLコレステロールが低いことがあります。

LDLコレステロールが高くなる人は、HDLが低くなる人とほぼ同じで、タバコを吸う人、糖尿病がある人、肥満体型の人などで、遺伝的にLDLコレステロールが高くなりやすい人もいます。また、女性は更年期・閉経時期にホルモンバランスが変化するため、LDLコレステロールが高くなりやすくなります。

このように中性脂肪の評価が難しかったため、2022年の動脈硬化学会のガイドライン改定時に、絶食時間を問わない（「随時」といいます）評価基準が追加されました。空腹時が150mg/dLに対して、随時は175mg/dLという基準値ですが、食事後に中性脂肪が175mg/dLを超えると心筋梗塞や脳梗塞のリスクが上がることが日本人集団で示されたためです。

総コレステロール値を目標として治療を行うことはありません。LDLコレステロールや中性脂肪の治療を行うことで、総コレステロール値が低くなってきます。

現時点でHDLコレステロールを増やす治療薬はありません。有酸素運動や体重を適正範囲に保つこと、タバコを吸っている人は禁煙をすることが重要です。

LDLコレステロールは特に心筋梗塞のリスク因子として古くから認識されており、治療薬が豊富です。一般的にはスタチンとエゼチミブの2種類までの治療が多く、注射薬などは遺伝性の高LDLコレステロール血症に用いられることが多いです。しかし、スタチンは筋肉痛の副作用が生じることがあり、スタチンを服用できない人も多くいます。最近、スタチンが副作用で服用できない人向けの治療薬も増えてきています。

PCSK9阻害薬は注射薬で、スタチンよりも強力なLDLコレステロール低下作用があります。主に遺伝性の高LDLコレステロール血症の患者さんや、心筋梗塞を起こした後の再発予防の患者さんなど、限られた患者さんに使用されています。

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